Pflegebericht richtig schreiben

Ein sorgfältig geschriebener Pflegebericht hilft dir, Beobachtungen verständlich festzuhalten und wichtige Informationen zuverlässig weiterzugeben. Er ist somit ein wesentlicher Bestandteil des Pflegealltags und der Kommunikation in eurem Team.  Vielleicht fragst du dich manchmal, wie ausführlich ein Eintrag sein sollte oder welche Formulierungen passend sind. Die gute Nachricht: Ein guter Pflegebericht muss weder besonders lang noch kompliziert sein. Entscheidend ist, dass du relevante Informationen klar, sachlich und verständlich dokumentierst. In diesem Beitrag erfährst du, wie du einen professionellen Pflegebericht schreibst. Außerdem zeigen wir dir praktische Beispiele und alltagstaugliche Übungen, die dir das Dokumentieren erleichtern können. 

Was ist ein Pflegebericht? 

Im Pflegebericht dokumentierst du alle pflegerelevanten Beobachtungen und Ereignisse, die über die regelmäßig vorkommenden Maßnahmen hinausgehen. Dabei hältst du den aktuellen Ist-Zustand fest und notierst, was für die weitere Versorgung relevant ist. 

Dazu gehören unter anderem: 

• Veränderungen des Allgemeinzustands 
• Schmerzen oder andere Beschwerden 
• Auffälligkeiten bei Verhalten, Stimmung oder Orientierung 
• Stürze und andere besondere Ereignisse 
• Gespräche mit Angehörigen, Ärzt:innen und Therapeut:innen 
• Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen oder Medikamente 
• Zusammenfassungen von Fallbesprechungen 

Warum ist der Pflegebericht so wichtig? 

Mit einem sorgfältig formulierten Pflegebericht leistest du einen wichtigen Beitrag zur Versorgungsqualität. 

• Du gibst relevante Informationen weiter.  
• Du unterstützt deine Kolleg:innen dabei, Veränderungen der Patient:innen schnell zu erkennen, zu bewerten und angemessen zu reagieren. 
• Du machst Entwicklungen von Maßnahmen und Therapien nachvollziehbar.
• Du schaffst eine Grundlage für pflegerische Entscheidungen.
• Du dokumentierst rechtssicher für dich, dein Team und deine Einrichtung.

Welche Inhalte gehören nicht in den Pflegebericht? 

Du musst nicht jede pflegerische Handlung im Pflegebericht festhalten. In der Regel genügt es, wenn routinierte oder geplante Maßnahmen über andere Dokumentationsbereiche wie den Leistungsnachweis oder die Pflegeplanung festgehalten werden. Im Pflegebericht solltest du dich auf Besonderheiten konzentrieren. 

Verzichten solltest du auf:  

• Wertende Aussagen: Im Pflegebericht solltest du keine persönlichen Einschätzungen oder Bewertungen festhalten. Denn üblicherweise spiegeln sie nur deine persönliche Meinung wider und lassen sich von anderen Teammitgliedern nicht nachvollziehen. Dokumentiere stattdessen nur das, was du konkret beobachtet hast. 

• Unklare Vermutungen: Annahmen ohne konkrete Beobachtungsgrundlage helfen im Pflegebericht nicht weiter. Sie sagen wenig aus und lassen viel Interpretationsspielraum.  

• Unnötige Details: Der Pflegebericht sollte sich auf Informationen konzentrieren, die für die weitere Versorgung relevant sind. Beobachtungen ohne pflegerische Bedeutung kannst du in der Regel weglassen. Aussagen wie „Patientin findet die neue Wandfarbe schön“ gehören normalerweise nicht in den Pflegebericht, sofern daraus keine relevanten Rückschlüsse für die Stimmung oder das Befinden entstehen. Etwas anders sieht es aus mit Gefühlen, die Patient:innen äußern. Mit Aussagen wie „Patientin macht sich Sorgen wegen der bevorstehenden Operation“ oder „Patient ist stolz, dass es mit dem Laufen wieder so gut klappt“ gibst du deinen Kolleg:innen wichtige Hinweise auf die Gesamtverfassung.   
• Umgangssprachliche Formulierungen: Achte auf eine sachliche und professionelle Sprache. Umgangssprachliche Wendungen wirken unpräzise und können missverständlich sein. 

• Selbstgestellte Diagnosen: Eine Diagnose sollte nur genannt werden, wenn sie ärztlich bestätigt wurde. 

• Ungenaue Formulierungen: Beim Schreiben des Pflegeberichts kommt es darauf an, Beobachtungen möglichst objektiv zu beschreiben. Statt eine Situation zu beurteilen, solltest du festhalten, was du konkret wahrgenommen hast. 

Um die Situation noch genauer zu beschreiben, kannst du auch Zitate der Patient:innen einbauen, zum Beispiel: „Patientin sagte: „Ich glaube, es ist Winter.“

So baust du einen Pflegebericht auf 

Wenn du dich an einer klaren Struktur orientierst, fällt dir das Schreiben des Pflegeberichts deutlich leichter. In den meisten Fällen reicht es aus, drei Punkte zu berücksichtigen: 

• Beobachtung: Was ist dir aufgefallen?  
• Maßnahme: Was hast du unternommen?  
• Ergebnis: Wie hat die pflegebedürftige Person darauf reagiert?  

Ein Beispiel für einen Pflegebericht: 

„Patientin klagte um 14:30 Uhr nach einem Sturzereignis am Vortag über Schmerzen im rechten Knie (7 von 10). Knie leicht geschwollen, Haut intakt. Kühlung durchgeführt und Bedarfsmedikation gemäß ärztlicher Anordnung verabreicht. Um 15:15 Uhr Schmerzangabe 3 von 10, Patientin wirkt deutlich entspannter.“ 

Dieser Eintrag enthält alle wesentlichen Informationen: die Beobachtung, die eingeleiteten Maßnahmen und deren Wirkung. Gerade bei Pflegeberichten in der Altenpflege gehören Veränderungen des Allgemeinzustands, Schmerzen, Sturzereignisse oder Verhaltensauffälligkeiten zu den typischen Inhalten.

Formulierungen für den Pflegebericht 

Mit der Zeit entwickelst du ein gutes Gespür dafür, welche Formulierungen sich im Pflegebericht bewährt haben und in deinem Team üblich sind. Gerade am Anfang können typische Satzbausteine hilfreich sein, um Beobachtungen, Maßnahmen und deren Wirkung klar und knapp zu dokumentieren. 

Hilfreiche Formulierungen sind zum Beispiel: 

• Bei Beschwerden: „klagte über stechende Schmerzen“, „berichtete über Drehschwindel“, „äußerte leichte Übelkeit“  
• Bei Verhaltensänderungen: „schlief unruhig“, „war zeitlich nicht orientiert“, „lehnte Unterstützung beim Laufen ab“  
• Bei Maßnahmen: „Arzt informiert“, „Angehörige telefonisch benachrichtigt“, „Bedarfsmedikation gemäß ärztlicher Anordnung verabreicht“  
• Bei der Wirkung: „wirkte deutlich ruhiger“, „Verkrampfung ließ nach“, „Hautfarbe wieder rosig“ 

Besondere Situationen: relevant für den Pflegebericht 

In manchen Situationen ist es besonders wichtig, dass dein Eintrag alle relevanten Informationen enthält.  Nach einem Sturz solltest du zum Beispiel dokumentieren, wann und wo sich der Sturz ereignet hat, wie du die Person vorgefunden hast, ob sichtbare Verletzungen vorlagen und welche weiteren Maßnahmen eingeleitet wurden. 

Wenn du eine Bedarfsmedikation verabreichst, gehören der Anlass, der Zeitpunkt, die Dosierung und die beobachtete Wirkung in den Bericht. Auch Gespräche mit Ärzt:innen, Therapeut:innen und Angehörigen solltest du festhalten, wenn daraus wichtige Informationen oder konkrete Absprachen für die weitere Versorgung entstehen.

So prüfst du deinen Pflegebericht 

Bevor du den Pflegebericht abschließt, lohnt sich ein kurzer Blick auf deinen Text.  

• Ist klar erkennbar, was du beobachtet hast?  
• Hast du dokumentiert, welche Maßnahmen erfolgt sind und wie die pflegebedürftige Person darauf reagiert hat?  
• Sind deine Formulierungen sachlich und auf das Wesentliche konzentriert? 

Wenn du diese Fragen mit Ja beantworten kannst, ist dein Pflegebericht in der Regel vollständig und gut nachvollziehbar.  

Mit Routine schneller dokumentieren 

Pflegeberichte müssen nicht lang sein. Oft reichen wenige präzise Sätze aus, um eine Situation verständlich zu beschreiben. 

Viele Pflegekräfte entwickeln erst mit der Zeit Sicherheit beim Schreiben von Pflegeberichten. Kleine Übungen können helfen, Beobachtungen schneller und strukturierter zu dokumentieren. Konzentriere dich auf die Informationen, die für dein Team und die weitere Versorgung tatsächlich relevant sind.  

Viele Einrichtungen arbeiten inzwischen mit elektronischen Dokumentationssystemen. Diese können dich dabei unterstützen, schneller und strukturierter zu dokumentieren. Vorgefertigte Textbausteine können dir Zeit sparen. Prüfe jedoch immer, ob sie zur konkreten Situation passen, und ergänze sie bei Bedarf um individuelle Beobachtungen.

Häufige Fragen zum Pflegebericht