Pflegegrad-Antrag erstellen: Was beim Pflegeantrag beachten?

Pflegebedürftige haben Anspruch auf diverse Leistungen der Pflegeversicherung. Doch die Regeln sind kompliziert und viele wissen nicht genau, was ihnen zusteht. Als Pflegekraft wirst du vermutlich häufiger um Rat gefragt. Auch wenn das mit deinen Aufgaben eigentlich nichts zu tun hat, kannst du mit solidem Grundwissen helfen, damit Pflegebedürftige bekommen, was sie brauchen.

Auf den Punkt gebracht:

• Jeder Mensch kann selbstständig einen Pflegedienst und andere Hilfskräfte beauftragen.  
• Die Pflegeversicherung beteiligt sich nur dann an den Kosten, wenn sie vorher einen offiziellen Pflegegrad bescheinigt hat. Dafür ist ein Antrag nötig.  
• Mit dem Antragsprozess sind viele Betroffene überfordert. Als Pflegekraft kannst Du wertvolle Unterstützung leisten. 
• Das staatlich festgelegte Verfahren ist für alle Menschen gleich – egal, ob gesetzlich oder privat versichert. 

Pflegedienst ohne Pflegegrad

Es gibt verschiedene Konstellationen, in denen Menschen einen Pflegedienst beauftragen, bevor sie offiziell als pflegebedürftig gelten. Ein typischer Fall wäre zum Beispiel dieser:

Eine 82-Jährige stürzt in ihrer Wohnung. Zwar bricht sie sich nichts, hat aber eine Muskelzerrung in der Schulter und kann sich vorübergehend nicht mehr selbst die Haare und den Oberkörper waschen. Nach dem Sturz fühlt sie sich außerdem unsicher und wünscht sich die Unterstützung durch einen Pflegedienst. Zunächst ist nicht klar, wie lange sie Hilfe brauchen wird. Sie bestellt daher einen Pflegedienst und will nach einer Weile entscheiden, ob sie dauerhaft Unterstützung will und braucht.

Pflegegrad als erster großer Schritt - Pflegeantrag stellen

Wenn ein Pflegedienst eine Weile regelmäßige Hilfe leistet, stellt sich meist irgendwann die Frage, ob die Betroffenen dafür Zuschüsse von der Pflegeversicherung erhalten können. Entweder die Pflegebedürftigen fragen sich das selbst. Oder der Dienst stößt die Idee an. 

So oder so gilt in Deutschland folgender Grundsatz: Als offiziell pflegebedürftig gelten Menschen, die dauerhaft, also für mehr als sechs Monate, eine gewisse Menge an Hilfe im Alltag brauchen.  

Wenn das zutrifft, können Betroffene einen Antrag auf Leistungen bei ihrer Pflegeversicherung stellen. Diese ist bei der Krankenversicherung angesiedelt. Der Antrag ist somit in der Regel der erste große Schritt, den Betroffene gehen, wenn sie anfangen, sich mit dem Thema Pflege zu beschäftigen. Übrigens: Angehörige dürfen den Antrag nur dann in Vertretung stellen, wenn sie dafür eine gültige Vollmacht haben oder von einem Gericht als Betreuer:in eingesetzt sind. 

Den Antrag kann man zwar formlos stellen, zum Beispiel per Mail. Aber dann schickt die Pflegeversicherung ihr hauseigenes Dokument, um den Pflegebedarf abzufragen. Und schlägt einen Termin für eine Begutachtung durch eine spezielle geschulte Fachkraft vor. Spätestens dann haben Betroffene in der Regel viele Fragen.

Schwierigkeiten beim Stellen des Pflegeantrags

Die Pflegeversicherung fragt zum Beispiel ab, ob Pflegebedürftige perspektivisch ausschließlich von Angehörigen versorgt werden wollen oder ob ein Pflegedienst kommen soll. Wenn Pflegeprofis mit in den Alltag eingebunden werden sollen, will die Versicherung wissen, für wie viele Stunden pro Woche das geplant ist beziehungsweise wie viel das pro Monat kosten soll. Spätestens an dieser Stelle werden Betroffene, die bereits einen Pflegedienst beauftragt haben, ihren Pflegekräfte diese Fragen stellen, also zum Beispiel auch dir. Und wenn sie schonmal dabei sind, stellen Pflegebedürftige und Angehörige vermutlich auch noch einige andere Fragen, etwa zu Fachbegriffen aus dem Fragebogen oder Deiner Einschätzung, was zukünftig an Pflegeleistungen sinnvoll sein könnte. 

In dieser Phase bist du ein sehr wichtiger Ansprechpartner für die Betroffenen. Viele sind überfordert von der neuen Situation und du kannst ihnen Vertrauen, Fachwissen und Sicherheit vermitteln. 

Grundlegende Tipps bei der Pflegegrad-Antragsstellung

Du bist natürlich nicht verpflichtet, eine ausführliche Pflegeberatung nebenbei zu leisten. Aber Du kannst Betroffenen die Antragstellung sehr erleichtern, wenn du ihnen ein paar grundlegende Informationen und Tipps an die Hand gibst. Dazu gehören vor allem folgende: 

• Im Antrag muss noch kein konkreter Pflegeplan genannt sein. Alles, was Betroffene schon sicher sagen können, dürfen sie eintragen. Bei allem anderen ist es auch in Ordnung, Felder leer zu lassen und darauf zu verweisen, dass die Informationen nachgereicht werden. 
• In den Wochen vor der Begutachtung sollten Pflegebedürftige und Angehörige eine Art Pflege-Tagebuch zusammen anlegen. Das hilft der Fachkraft, die zur Begutachtung kommt, sich einen Eindruck über den Pflegebedarf zu verschaffen. Die Dokumentation, die Du bereits erstellst, kann ebenfalls hilfreich sein. Weise Familien darauf hin, wenn sie das nicht wissen. 
• Geld für den Pflegedienst gibt es erst ab Pflegegrad 2, nämlich die Pflegesachleistung. Was monatlich an Arbeit von der Versicherung finanziert wird, hängt von der Höhe der Einschränkungen ab. In Pflegegrad 2 können bis zu 796 Euro im Monat abgerechnet werden. Im höchstmöglichen Pflegegrad 5 sind es bis zu 2299 Euro. Nenne am besten ein paar konkrete Beispiele, welche Arbeit bei deinem Pflegedienst dafür zu haben ist. 
• Im niedrigsten Pflegegrad 1 können Pflegebedürftige lediglich den Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 131 Euro im Monat für die Arbeit des Pflegedienstes einsetzen. Prüfe am besten vorher, ob dein Pflegedienst deine Arbeit über den Entlastungsbetrag abrechnen darf. Die Voraussetzungen sind von Region zu Region verschieden. 
• Eine direkte Abrechnung ist grundsätzlich für gesetzlich Versicherte möglich. Privatversicherte müssen immer in Vorleistung treten und können die Rechnung anschließend, wie bei Krankheitskosten auch, an ihre Versicherung schicken und um Erstattung bitten. 

Es kann gut sein, dass Pflegebedürftige dich fragen, was deine Einschätzung ist, welchen Pflegegrad sie erhalten können. Mit der Zeit wirst Du Erfahrungswerte haben, welche Einschränkungen ungefähr zu welchen Pflegegraden führen. Wenn Du den Job noch nicht so lange machst, ist diese Einschätzung aber sehr schwierig. Das kannst Du auch ehrlich sagen.

Vorbereitung auf den Besuch des Medizinischen Dienstes 

Die eigentliche Einschätzung für einen Pflegegrad macht eine Fachkraft vom Medizinischen Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten und von der Firma Medicproof bei privat Versicherten. Das Verfahren ist für alle gleich: Die Fachkraft kommt in der Regel zu den Pflegebedürftigen nach Hause, stellt eine Reihe staatlich festgelegter Fragen und macht einige Übungen mit den Antragsteller:innen. Angehörige dürfen und sollen gerne dabei sein. Sie sind meist eine gute, auch mentale, Unterstützung.

Pflegegrad-Rechner

Wenn Familien sich Eindruck verschaffen wollen, welche Fragen auf sie zukommen und mit welchem Pflegegrad sie ungefähr rechnen können, kannst du ihnen empfehlen, einen Pflegegrad-Rechner zu nutzen. Der Sozialverband Deutschland bietet beispielsweise einen kostenfrei nutzbaren Rechner an.  

Wer lieber mit Papier arbeitet, findet ein Pflege-Protokoll im kostenpflichtigen Pflege-Set der Stiftung Warentest. Im Set sind auch weitere Musterformulare zum Heraustrennen und Ausfüllen enthalten sowie vier Kapitel mit den wichtigsten Informationen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen.

Angst vor Ablehnung des Pflegeantrags

Viele Familien befürchten, dass der Antrag sich nicht lohne. Die Einschränkungen könnten zu gering sein, sodass der Aufwand doch nur zu einer Ablehnung führe. Manche denken auch, dass andere ja viel mehr Hilfe bräuchten und es deshalb nicht gerechtfertigt sei, mit vergleichsweise geringen Einschränkungen Geld aus dem ohnehin schon stark beanspruchten Pflegesystem zu verwenden.

Dabei übersehen viele Angehörigen, was sie längst an Unterstützung im Alltag leisten und wie viel Kraft das kostet. Solange alle Beteiligten damit einverstanden sind, die Pflege privat zu organisieren, ist ja alles in Ordnung. Doch wenn du den Eindruck hast, dass Angehörige vieles an Hilfe „nebenbei“ leisten und gar kein Gefühl dafür haben, welche Hilfen sie entlasten und das Leben für alle einfacher machen würden, dann sprich die Familie ruhig darauf an. Leistungen wie Tages- oder Verhinderungspflege kann auch dich entlasten. Ein Antrag auf Pflegeleistungen kann der entscheidende Schritt sein, um überhaupt erstmal zu wissen, welche Möglichkeiten der Unterstützung den Betroffenen zustehen würden.

Die Angst vor einer Ablehnung ist in vielen Fällen unbegründet. Trotzdem kann es natürlich passieren, dass die Pflegekasse nach dem Begutachtungstermin einen Pflegegrad ablehnt. Oder dass nur ein zu geringer Pflegegrad bewilligt wird. Wenn du das mitbekommst und den Eindruck hast, dass die Ablehnung ungerechtfertigt oder die Einstufung zu gering ist, dann ermuntere die Familie dazu, innerhalb eines Monats Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Dafür gibt es kostenfreie Musterformulare. Im kostenpflichtigen Pflege-Set der Stiftung Warentest ist ebenfalls ein Musterformular für den Widerspruch enthalten.

Vielleicht hast du auch die Möglichkeit, das Gutachten zu prüfen, für die betroffene Familie einige Fachbegriffe zu übersetzen und anschließend einige Worte aufzuschreiben, die deutlich machen, an welchen Punkten das Gutachten von Deiner Einschätzung abweicht und warum ein (höherer) Pflegegrad deiner Ansicht nach gerechtfertigt wäre. Die Aussage von Profis kann hier einen entscheidenden Unterschied machen.

Gut zu wissen ist: Mehr als ein Viertel aller Widersprüche ist erfolgreich. Wenn Betroffene sich von spezialisierten Vereinen unterstützen lassen, sind es sogar mehr als die Hälfte.

Ausführliche Pflegeberatung

Es ist sinnvoll, wenn Du Familien darauf hinweist, dass sie eine kostenfreie Pflegeberatung in Anspruch nehmen können, sobald sie einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Das ist unbedingt empfehlenswert, denn die Mitarbeiter:innen in Pflegestützpunkten und bei anderen Trägern können eine individuelle Beratung bieten, bei weitergehenden Fragen zum Antrag helfen und auch Pflegepläne mit den Betroffenen zusammen erstellen.

Eine Beratung in der Nähe können Interessierte in der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege finden. Manche Beratungsstellen bieten auf Wunsch auch Hausbesuche oder Online-Beratungen an.

Fazit

Leistungen von der Pflegeversicherung gibt es nur mit einem anerkannten Pflegegrad und dafür müssen Betroffene einen Antrag stellen. Das Verfahren wirkt auf viele Menschen unübersichtlich und überfordernd. Als Pflegekraft kannst Du wertvolle Tipps geben und Pflegebedürftige durch das Antragsverfahren begleiten. So haben alle Beteiligten weniger Stress.

Die wichtigsten Fragen zum Pflegegeld-Antrag