Pflegedokumentation: Die 5 wichtigsten Grundsätze

Die Pflegedokumentation begleitet dich durch den gesamten Pflegealltag. Sie sorgt unter anderem dafür, dass wichtige Informationen im Team nicht verloren gehen und die Pflegemaßnahmen nachvollziehbar bleiben. Außerdem schafft eine professionelle Dokumentation Struktur und Sicherheit. Das ist wichtig, sowohl für die pflegebedürftigen Menschen als auch für euch als Team.

Im Pflegealltag empfindest du die Dokumentation vielleicht trotzdem oft als zeitraubend. Dabei muss sie weder kompliziert noch unnötig umfangreich sein. Wenn du die wichtigsten Grundsätze kennst, kannst du schneller dokumentieren und gleichzeitig für eine professionelle Pflegequalität sorgen.

Was ist die Definition von Pflegedokumentation?

Unter Pflegedokumentation versteht man die systematische Erfassung aller pflegerelevanten Informationen. Dazu gehören Beobachtungen, Risiken, Pflegeziele, durchgeführte Maßnahmen und die Reaktionen der pflegebedürftigen Person.

Die Dokumentation bildet die Grundlage für die Pflegeplanung. Außerdem unterstützt sie eure Zusammenarbeit im Team und dient als rechtlicher Nachweis. Die gesetzlichen Anforderungen an die Pflegedokumentation ergeben sich unter anderem aus § 630f BGB und § 112 SGB XI. Sie gelten für alle Einrichtungen, in denen Patient:innen versorgt werden – von Altenpflege über Krankenhäuser bis zu therapeutischen Einrichtungen.

So wichtig ist die Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation erfüllt mehrere Aufgaben gleichzeitig. Sie dient als Informationsquelle für die Kolleg:innen, unterstützt die Pflegeplanung und schafft Transparenz über den Zustand sowie die pflegerische Versorgung eurer Patient:innen.

Außerdem hat die Pflegedokumentation eine rechtliche Bedeutung. Was nicht dokumentiert wurde, gilt im Zweifel als nicht durchgeführt. Deshalb schützt eine sorgfältige Dokumentation in solchen Situationen nicht nur die pflegebedürftige Person, sondern auch dich selbst als Pflegekraft.

Im Alltag hilft die Pflegedokumentation außerdem dabei:

• Veränderungen frühzeitig zu erkennen
• Maßnahmen nachvollziehbar zu machen
• Übergaben zu erleichtern
• die Zusammenarbeit im Team zu verbessern
• Risiken und Fehler zu reduzieren
• bei der Bedarfsplanung für Personal und Organisation
• Ziele in der individuellen Pflegeplanung anzupassen

Gerade bei Schichtwechseln oder in Einrichtungen mit vielen Beteiligten ist eine verständliche Dokumentation unverzichtbar.

So ist die Pflegedokumentation aufgebaut

Die Pflegedokumentation besteht aus mehreren festgelegten Bestandteilen, die zusammen ein vollständiges Bild des Pflegeprozesses ergeben. Je nach Einrichtung können die Formulare unterschiedlich aussehen und zusätzliche Informationen abgefragt werden. Die grundlegenden Inhalte sind jedoch üblicherweise ähnlich.

Typische Bestandteile der Pflegedokumentation sind:

• Stammdaten
• Aufnahmebogen
• Pflegeanamnese
• Pflegeplanung
• Maßnahmenplan
• Pflegebericht
• Risikoeinschätzungen, zum Beispiel zu Sturz- oder Dekubitusrisiken
• Medikamentenplan
• Vitalzeichen- und Flüssigkeitsdokumentation
• Berichte über besondere Vorkommnisse

Wenn du die einzelnen Formulare kennst und sicher ausfüllst, sparst du im Alltag Zeit und reduzierst das Risiko von Informationsverlusten. Standardisierte Vorlagen bieten dabei Orientierung, ersetzen aber nicht deinen fachlichen Blick auf die individuelle Situation.

Was sind die 5 Grundsätze der Pflegedokumentation?

In der Fachliteratur werden die Grundsätze der Pflegedokumentation unterschiedlich benannt. Inhaltlich geht es jedoch immer um dieselben Prinzipien: Pflegerische Vorgänge vollständig, sachlich, zeitnah, verständlich und nachvollziehbar zu dokumentieren. Das umfasst:

1.       Relevanz

2.       Sachlichkeit

3.       Aktualität

4.       Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit

5.       Festhalten von Veränderungen und Maßnahmen

1. Nur relevante Informationen dokumentieren

Viele Pflegekräfte kennen das Gefühl, entweder zu wenig oder zu viel zu dokumentieren. Tatsächlich geht es nicht darum, jeden kleinen Handgriff aufzuschreiben. Entscheidend sind relevante Informationen.

Dokumentieren solltest du vor allem:

• Veränderungen des Zustands wie neu aufgetretene Schmerzen
• Andere Auffälligkeiten, etwa Nahrungsverweigerung
• Durchgeführte Maßnahmen, darunter Wundversorgung oder Lagerung
• Reaktionen auf Maßnahmen wie nachlassende Schmerzen
• Risiken und Beobachtungen, darunter gerötete Hautstellen
• Besondere Ereignisse wie ärztlichen Besuch oder einen Sturz

Weniger hilfreich sind dagegen allgemeine oder nichtssagende Formulierungen wie:

• „Patient war unauffällig“
• „Alles wie immer“
• „Patientin versorgt“

2. Sachlich und objektiv formulieren

Ein zentraler Grundsatz der Pflegedokumentation ist die Sachlichkeit. Du solltest Beobachtungen und tatsächlich durchgeführte Maßnahmen festhalten.

Nicht hinein gehören persönliche Bewertungen wie „Patientin wirkt unglücklich“ oder „Angehörige scheinen übertrieben besorgt“.

Besser wären Formulierungen wie:

• „Patientin äußert wiederholt Unzufriedenheit mit dem Essen.“
• „Die Angehörigen bitten um ein erneutes Gespräch zur Medikation.“

3. Zeitnah dokumentieren

Je länger du mit der Dokumentation wartest, desto größer wird das Risiko, wichtige Details zu vergessen. Deshalb solltest du relevante Informationen möglichst direkt festhalten, zumindest stichpunktartig.

Besonders wichtig ist eine zeitnahe Dokumentation bei:

• Stürzen oder anderen Unfällen
• Medikamentengaben mit Besonderheiten oder neuer Medikation
• Akuten Veränderungen
• Ablehnung von Maßnahmen
• Konflikten oder Beschwerden
• Freiheitsentziehenden Maßnahmen
• Gesundheitlichen Notfällen

4. Verständlich und nachvollziehbar schreiben

Eine gute Pflegedokumentation entsteht im Team. Deshalb sollten Einträge so formuliert sein, dass alle Beteiligten sie schnell verstehen können.

Hilfreich sind:

• Kurze, klare Sätze
• Eindeutige Formulierungen
• Verständliche Fachbegriffe
• Einheitliche Abkürzungen, die das gesamte Team kennt und verwendet

Beispiele für eine korrekte Pflegedokumentation:

• „Patient schläft seit 22 Uhr ruhig.“
• „Trinkmenge heute insgesamt etwa 800 Milliliter.“
• „Dekubitusprophylaxe durchgeführt.“

5. Vollständige Erfassung

Veränderungen können oft die ersten Anzeichen einer Erkrankung oder einer Zustandsverschlechterung sein. Dazu gehören etwa:

• Unruhe
• Zunehmende Verwirrtheit
• Atemprobleme
• Veränderungen bei Ausscheidungen
• Psychische Auffälligkeiten

Für eine vollständige Pflegedokumentation hilft dir diese einfache Struktur:

• Was hast du beobachtet?
• Was hast du getan?
• Wie hat die Person reagiert?
• Wurde jemand informiert?

Checkliste Pflegedokumentation

Bevor du einen Eintrag abschließt, kannst du kurz prüfen:

• Sind alle wichtigen Beobachtungen dokumentiert?
• Hast du durchgeführte Maßnahmen eingetragen?
• Ist die Reaktion der pflegebedürftigen Person festgehalten?
• Ist dein Eintrag sachlich formuliert?
• Können Kolleg:innen den Eintrag problemlos nachvollziehen?
• Hast du die Dokumentation zeitnah erstellt?

Vorlagen in der Pflegedokumentation bewusst nutzen

Digitale Dokumentationssysteme erleichtern viele Abläufe. Textbausteine und Vorlagen sparen Zeit, wenn du sie bewusst einsetzt. Sie können sogar verschiedene Fehlerquellen durch undeutliche Schrift oder individuelle Abkürzungen verhindern, die bei handschriftlichen Einträgen entstehen.

Du solltest jedoch trotzdem jeden Eintrag auf seine Aktualität prüfen. Nicht immer passt eine Vorlage auf die momentane Situation. Dann solltest du sie entsprechend anpassen.

Fehler in der Pflegedokumentation richtig korrigieren

Fehler können natürlich auch in der Dokumentation vorkommen. Wichtig ist, dass Korrekturen nachvollziehbar bleiben.

• Fehler einmal lesbar durchstreichen
• Korrekt ergänzen
• Datum und Kürzel hinzufügen
• Digitale Änderungen nachvollziehbar dokumentieren

Datenschutz bei der Pflegedokumentation

Pflegedokumentation enthält sensible Gesundheitsdaten. Deshalb musst du Informationen vertraulich behandeln und sicherstellen, dass keine unbefugten Personen darauf zugreifen können.

Wichtig ist unter anderem:

• Dokumentationen nicht offen liegen zu lassen
• Passwörter zu schützen
• Keine privaten Geräte ohne Freigabe zu nutzen
• Sensible Informationen nicht vor Unbefugten zu besprechen

Häufige Fragen zu den 5 Grundsätzen der Pflegedokumentation